Browse By

14. Incontinenţa urinară de efort la femei (I.U.E.)

Vedere din față a vezicii urinare și muschii sfincterului

Vedere din față a vezicii urinare și muschii sfincterului

Definiţie: pierderea involuntară de urină prin uretră la efort.

Frecvenţa: se apreciază că 1 femeie din 10 va pierde urina la efort de-a lungul vieţii.

Continenţa urinară normală feminină este asigurată de:

1) Sistemul sfincterian:

  • neted
  • striat
  • musculatura proprie a uretrei

2) Formaţiunile musculo-aponevrotice pe care se sprijină vezica:

  • muşchii ridicători anali, laterali;
  • muşchiul transvers (nucleul fibros central) perineal;

Datorită acestor elemente, unghiul uretro-vezical este situat în cavitatea abdominală, iar presiunea intra-uretrală este mai mare decât cea vezicală cu 10 milibari, atât în repaus, cât şi la efort. Dacă elementele musculo-aponevrotice de sprijin pentru vezică îşi pierd calităţile normale de susţinere, tot ansamblul uretro-vezical şi vagino-uterin se deplasează în jos şi posterior astfel încât unghiul uretro-vezical se va extra-abdominaliza. În repaus diferenţa de presiune între uretră şi vezică, în favoarea uretrei se va păstra, dar în efort se va inversa deoarece creşterea presiunii abdominale se va exercita numai pe vezica rămasă intra-abdominal nu şi pe uretra proximală extra-abdominalizată. Concomitent uretra se va scurta prin telescopare.

Cauzele deficienţei pelvi-perineale pot fi:

  • obstetricale (60% sunt multipare);
  • chirurgicale (40% au în antecedente o operaţie ginecologică);
  • hormonale (30% se manifestă la menopauză).;

Datorită mecanismelor de producere I.U.E. adesea se asociază cu prolaps genital.

Bilanţul clinic

Diagnosticul diferenţial al IUE se face cu alte pierderi urinare, şi anume:

  • prin urgenţă micţională (micţiuni imperioase la cei cu vezici urinare hiperactive);
  • fistule vezico-vaginale sau uretro-vaginale;
  • abuşarea ectopică a ureterului în vagin sau colul uterin, ori în meatul uretral extern;
  • incontinenţă urinară prin „prea plin”;

IUE în 15% se asociază cu micţiuni imperioase, formând forma clinică denumită IUE impură, în opoziţie cu forma cea mai frecventă, pură, unde IUE este simptomul singular.

În funcţie de nivelul presiunii abdominale la care apare IUE, aceasta se clasifică în:

  • grad I sau minoră (20%);
  • grad II sau medie (70%);
  • grad III când IUE apare şi în clinostatism (10%);

Diagnosticul se bazează pe:

  • anamneză: bolnava afirmă că pierde urină la efort (râs, strănutat, alergat etc.);
  • examenul clinic cu vezica plină care pune în evidenţă:
  • prolapsul genital eventual asociat;
  • pierderea urinară prin uretră la efort şi oprirea acesteia dacă în timpul efortului abdominal ridicăm cu degetele 2 şi 3 ale mâinii drepte introduse în vagin, fundurile de sac vaginale laterale. Prin această manevră reaşezăm unghiul uretro-vezical în cavitatea abdominală. În locul degetelor mâinii examinatoare, pentru a nu comprima eventual uretra putem folosi şi o pensă Kocher lungă, cu ramurile desfăcute îmbrăcate în vată pentru a nu leza. Concomitent se apreciază şi tonusul muşchilor ridicători anali. Important este că atunci când IUE nu este evidentă în poziţie ginecologică, examinarea să fie continuată în ortostatism, poziţie în care presiunea abdominală va fi mai mare datorită greutăţii viscerelor.
  • examinări complementare:
    • uretrocistografia de profil care evidenţiază coborârea colului sub orizontala subpubiană şi creşterea unghiului uretro-vezical peste 100o. Concomitent se poate vedea şi volumul cistocelului care datorită compresiunii exercitate pe uretră poate masca o IUE (reducerea manuală a cistocelului devine necesară).
    • cistomanometria şi studiul presiunilor uretrale (profilul uretral) care evidenţiază activitatea detrusorului şi a sfincterului striat.

Tratamentul

Prevenirea I.U.E. este posibilă prin:

  • epiziotomii la naştere;
  • suspendarea bontului vaginal după histerectomii cu ligamentele rotunde, lomboovariene şi uterosacrate şi
  • gimnastica musculaturii perineale înainte şi în menopauză (10 contracţii voluntare ale ridicătorului anal de 10 ori pe zi timp de 10 luni).

În incontinenţele urinare de grad I se pot obţine ameliorări de lungă durată prin: Antideprin, Driptane (cresc complianţa vezicală), Efedrină şi hormonoterapie estrogenică (în menopauză).

Succesul terapeutic nu poate fi asigurat decât prin operaţie, cunoscute fiind astăzi peste 150 de tehnici operatorii grupate însă în 4 mari tipuri:

1) Tehnici de suspensie prin bandelete aponevrotice, sintetice sau prin intermediul fasciei Halbane a vaginului (operaţia Burch). Aceste operaţii pot fi efectuate şi celioscopic.

2) Tehnici de susţinere (colporafia anterioară a lui MARION).

3) Tehnici mixte.

4) Tehnici care asociază şi cura chirurgicală a prolapsului genital.

Resurse: NKUDIC şi WebMD

Textul este extras din cartea Urulogie – de Prof. Dr. Ioiart Ioan și Dr. Mureşanu Horia, Ed. “Vasile Goldiş” University Press, Arad, 2002. Cartea se adresează studenţilor de la medicină. Ea cuprinde noţiunile de bază ale urologiei de astăzi prin care ei pot deveni competitivi în medicina europeană.

Faţă de ediţia anterioară clasificările UICC a tumorilor sunt cele din 1977, acceptate astăzi, iar la capitolul “Tumorile prostatei şi a ale veziculei” este redat în plus Valoarea PSA-ului în depistarea şi terapia cancerului prostatic şi capitolul “Patologia aparatului genital masculin” este completat cu Torsiunea testiculului şi a anexelor sale.

Cartea Urulogie poate fi utilă rezidenţilor şi tuturor celor care sunt angrenaţi în îngrijirea bolilor urologice.

BIBLIOGRAFIE
1. Burghele Th.: Patologie chirurgicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1972.
2. Debre B. et Teyssier P.: Trataite d’urologie. Ed. Medicale Pierre Fabre, 1988.
3. Georgescu P.: Traumatismele aparatului urinar. Ed. Medicală, Bucureşti, 1976.
4. Ioiart I.: Nefrectomia totală lărgită în tratamentul adenocarcinomului renal. Teză doctorat, 1989.
5. Ioiart I.: Carcinoamele renale. Ed. “Vasile Goldiş” University Press, Arad, 2000.
6. Ioiart I.: Sindroame Urologice. Ed. “Vasile Goldiş” University Press, Arad, 2000.
7. Ioiart I.: Valoarea PSA-ului în depistarea şi terapia cancerului prostatic. Prostata, Vol. I, nr.2, pp.14-18, 2001.
8. Nicolescu D.: Urologie. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1990.
9. Proca E.: Tratat de patologie chirurgicală, Vol VIII, Urologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984.
10. Zech P., Perin P. et Laville M.: Nefrologie – Urologie, Ed. MEDSI/McGraw-Hill, 1990.